Transmettre une situation clinique

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    MasculinFéminin------Pronoms------

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    Date d'arrivée en Suisse *


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    Langue maternelle et autres langues parlées *


    Traduction *


    Assurance et avis de délégation du médecin de premier recours *




    Initiative de la demande de consultation *


    Médecin, infirmière de référence, assistant social


    Problème actuel

    Description succincte du problème actuel


    Contexte du problème

    Description succinte du contexte


    Médication *


    Avez-vous parlé de la démarche avec le patient ? *
    OuiNon

    Pouvons nous le contacter ? *
    OuiNon

    Remarques




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