Transmettre une situation clinique

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    Langue maternelle et autres langues parlées *

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    Assurance et avis de délégation du médecin de premier recours *

    Initiative de la demande de consultation *

    Médecin, infirmière de référence, assistant social


    Problème actuel

    Description succincte du problème actuel


    Contexte du problème

    Description succinte du contexte

    Médication *

    Avez-vous parlé de la démarche avec le patient ? *

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    Pouvons nous le contacter ? *

    OuiNon

    Remarques

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